В Территориальную избирательную комиссию _______________________________________
от члена комиссии с правом _______________
решающего/совещательного
голоса __________________________________
фамилия, имя, отчество
ЖАЛОБА
на нарушение избирательного законодательства

В соответствии с подпунктами «б», «в» пункта 23 статьи 29 Федерального закона «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации» прошу рассмотреть настоящую жалобу на нарушение избирательного законодательства незамедлительно на заседании комиссии и провести голосование по указанному вопросу. Нарушение избирательного законодательства выражено в следующем:
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Член комиссии		___________________ / ________________________________
подпись / фамилия, инициалы

Настоящая жалоба получена	_________________________ в ______ час _______ мин
дата
__________________________________________________________________
должность, подпись, фамилия, инициалы